פורום דיני ביטוח

שלום רב, המהלך איננו עומד לרעתך. נא שים לב, כי כדי לשמר את זכות השיבוב כלפי השוכר, יש לעגן זאת במפורש בהסכם השכירות ולדרוש מהשוכר לערוך ביטוח משלו. אחרת, ההנחה המשפטית תהיה שהביטוח שערך המשכיר נועד לכסות גם נזקים שייגרמו על ידי השוכר. בהצלחה!

שלום רב, בעבר, חב' הביטוח הציעו פוליסות שכללו פיצוי למבוטח שביצע ניתוח במערכת הציבורית במקום במערכת הפרטית. הפיצוי היה בדרך כלל בגובה מחצית מהסכום שהיה משולם אילו היה מופעל הביטוח הפרטי.

מטרת הפיצוי הייתה לתמרץ את המבוטחים לבצע את הניתוח במסגרת הציבורית, כאשר המבטחת חוסכת את עלות הניתוח הפרטי. החל מיום 1.1.2014, על פי הוראת הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, חב' הביטוח מנועות מלשווק פוליסות ביטוח בריאות הכוללות סעיף פיצוי בגין ביצוע ניתוח בבית חולים ציבורי. לפיכך, הזכאות לפיצוי רלוונטית רק למבוטחים שהחזיקו או מחזיקים פוליסות אשר שווקו לפני התאריך האמור. בהצלחה!

שלום רב, רצף ביטוחי בביטוח בריאות מתייחס בעיקר למצב הרפואי של המבוטח בעת המעבר בין הפוליסות, אך אינו מחייב בהכרח זהות מלאה בין היקף הכיסויים בפוליסות. היקף הכיסוי נקבע לפי תנאי הפוליסה החדשה.

אם בפוליסה הישנה היה לדוגמא כיסוי לניתוחים בלבד ובפוליסה החדשה נוסף כיסוי להשתלות או לתרופות מחוץ לסל אזי, הכיסויים החדשים לא נהנים מהרצף והם ככל הנראה יהיו כפופים להצהרת בריאות חדשה או תקופת אכשרה חדשה. בהצלחה!

שלום רב, כאשר קבלן אינו מחזיק ברישיון מתאים לביצוע העבודה, חב' הביטוח עשויה לנסות להתנער מאחריות בטענה שהמבוטח לא עמד בדרישות הפוליסה לעבוד בהתאם לנהלים ותקנות.

בהתחשב במעורבות העמוקה של הדיירים בפרויקט ויחסי הקרבה וההסתמכות, קיימת חובת זהירות מוגברת לוודא קיומו של ביטוח מתאים לעבודת הקבלן. הדיירים צריכים להיות משוכנעים שכל ההיבטים הפורמליים והחוקיים של ההתקשרות עם הקבלן מוסדרים כראוי, כולל ביטוח מתאים שמגן עליהם ולכן, יש לשקול לעכב את תחילת העבודות עד להסדרת הביטוח המתאים. בהצלחה!

שלום רב, ראשית, העובדה שלא היית מודע להגבלה אינה משנה את העובדה שהשימוש חרג מייעודו הרגיל של הרכב ובניגוד לתנאי הפוליסה. יחד עם זאת, בתי המשפט פסקו לא פעם שחב' הביטוח חייבת לציין באופן ברור ובולט כל סייג או הגבלה בפוליסה וכאשר הסייג לא הודגש או לא הוסבר למבוטח, הפרשנות ניתנת לטובת המבוטח. מומלץ אם כן, לעיין בתנאי הפוליסה היטב. בהצלחה!

שלום רב,

באופן תיאורטי - חב' הביטוח אינה מחויבת באופן אוטומטי ליזום החזר פרמיה בגין ימים שלא נוצלו, כל עוד הפוליסה הוצאה לתקופה מוגדרת מראש והייתה בתוקף לכל אורכה. יחד עם זאת, אם בפוליסה שלך מצוין סעיף של החזר יחסי בגין קיצור נסיעה (יש פוליסות שמציינות זאת), אזי החברה כן מחויבת להחזיר בהתאם לסעיף ועליך לפנות מיוזמתך -

לגופו של עניין - הואיל וכבר הפעלת את הפוליסה וקיבלת תגמול ביטוחי, הדבר משנה את התמונה, שכן, התרחש "מקרה ביטוח" והפוליסה הופעלה ולכן לא ניתן לראות את יתרת הימים כ"לא מנוצלים" לצורך החזר. בהצלחה!

שלום רב, חב' אינה רשאית לגבות תשלום בדרך חלופית לאחר ביטול הוראת קבע, ללא הסכמת הלקוח. עם זאת, אם קיים חוב בגין שירותים שכבר ניתנו טרם הביטול, החב' רשאית לפעול לגבייתו בדרכים חוקיות. בהצלחה!

שלום רב, יש להבחין בין נהיגה תחת השפעת אלכוהול לבין נהיגה תחת השפעת סמים. בפוליסת הביטוח התקנית יש חריג מפורש לנהיגה תחת השפעת סמים מסוכנים, אך אין החרגה דומה לנהיגה תחת השפעת אלכוהול.

לגבי נהיגה תחת השפעת סמים, מדובר בסייג ברור שאינו טעון פרשנות.

בשונה מהדין הנוגע לנהיגה תחת השפעת אלכוהול, שלא מצא סייג מפורש בפוליסה, קיימות החרגות מפורשות בפוליסה הקובעות כי זו לא תחול על אובדן או נזק שנגרמו בשל היות נהג הרכב נתון להשפעת סמים.

בהצלחה!

שלום רב, המסגרת המשפטית מגבילה מאוד את האפשרות למשיכה הונית מקרן פנסיה, גם על ידי מוטבים, וזאת כדי להגן על התכלית הסוציאלית של הביטוח הפנסיוני ולהבטיח את המשך קבלת הקצבה לאורך זמן. כל חריגה מעקרון זה צריכה להיות מעוגנת במפורש בתקנון הקרן ובהתאם להוראות הדין. בהצלחה!

שלום רב, המתווה שפורט נכון בנסיבות העניין. לפי חוק חוזה ביטוח - תגמולי הביטוח ישולמו למוטבים שנקבעו בפוליסה, ולא ייחשבו חלק מהעיזבון, אלא אם נקבע במפורש אחרת. כלומר, אם רושמים בפוליסה את הילדים (הקטינים), הם יקבלו את הכסף במועד הפטירה ויהיה צורך באפוטרופוס שינהל עבורם את הכספים עד גיל 18 בלבד ולא מעבר. כדי ליצור שליטה עד גיל 28, יש להשיב את כספי הביטוח לעיזבון. בהצלחה!

שלום רב,

לא ניתן לקבל יותר מ - 75% מהשכר שאדם הרוויח לפני הפסקת העבודה או מהשכר המבוטח בפוליסה (לפי הנמוך מביניהם), גם אם יש לו מספר ביטוחי אובדן כושר עבודה.

אם כל ביטוח מכיל כיסוי חלקי, כלומר בכל ביטוח סכום הביטוח הוא חלקי ולא ממצה את מלוא ה- 75% כאמור, אזי ניתן יהיה לקבל מ - 2 הביטוחים, עד להגבלה של 75% מהשכר המבוטח בפוליסות או מהשכר שהרווחת בפועל, לפי הנמוך מביניהם.

שלום רב,

ביטוח דירה כולל נזק "תאונתי" ולכן אם מדובר במשהו שהוא פתאומי ונחשב במסגרת של אירוע תאונתי, אז בעיקרון הוא נכלל בפוליסה.

שלום רב,

בעיקרון, רצף ביטוחי אמור להיות ללא הפסקה וברגע שיש הפסקה ואין הקפאה של הפוליסה הקודמת, זה יכול לפגוע בתנאים ובהנחה של הרצף הביטוחי.

אני מציע שבכל מקרה תנסה לבדוק גם בחברת ביטוח נוספת, אולי תסכים לקבל רצף ביטוחי למרות ההפסקה של כמה שבועות.

שלום רב, לתביעה שבה אין סכום כספי קצוב, האגרה משולמת לפי פרט 8 לתוספת הראשונה לתקנות בתי המשפט (אגרות) – תובענה לאכיפה/הצהרה. במידה ויתברר בהמשך סכום כספי מוגדר (עבור תרופות שנרכשו בפועל), עלולה להידרש השלמת אגרה לפי פרט 1, בהצלחה!

שלום רב, על פניו דומה שמדובר בהתנהלות לא תקינה (למעט ביטוחים מסויימים) ולכן, אפשר לפנות לחברה בכתב (ולתעד) ולדרוש החזר על החודשים שבהם לא היית אמור להיות מחויב. בהיעדר מענה, ניתן לפנות לממונה על שוק ההון בתלונה רשמית ואף להגיש תביעה בבית משפט לתביעות קטנות. בהצלחה!

שלום רב, יש כמובן מקרים שבהם מבוטחים לא מוסרים מידע מלא, לפעמים בכוונה (כדי להוזיל פרמיה) ולפעמים בתום לב. הבעיה היא שגם אי־גילוי קטן יכול לשמש את חברת הביטוח כעילה לדחיית התביעה בעתיד. חוק חוזה הביטוח, מחייב גילוי נאות, וחברות הביטוח מנצלות זאת.

חברות הביטוח הן גופים עסקיים שמרוויחים כשהן משלמות פחות תביעות. על כל המשצמע מכך...

שלום רב, בגדול, במקרה של טיפול רפואי דחוף שהתגלה במהלך הליך רפואי, קופת החולים מחויבת לשאת בעלויות הטיפול, גם אם הטיפול הראשוני בוצע ללא אישורה. עם זאת, ההתנהלות הראשונית בפנייה לבית חולים ללא אישור הקופה והנחיית הצוות הרפואי להציג מצג שווא במיון מעוררת קשיים משפטיים. מומלץ להגיש ערעור מסודר לקופת החולים תוך הדגשת הדחיפות הרפואית שהתגלתה ולצרף מסמכים הרפואיים המעידים על הדחיפות הרפואית. במקרה של דחיית הערעור, מומלץ לפנות לנציב קבילות הציבור ולייעוץ משפטי מקצועי. בהצלחה!

שלום רב, אם תצליח להראות שבמועד הפטירה כבר היית במצב רפואי שמוגדר "נכה" לפי התקנון, ייתכן שתוכל להיכנס לחריג של "נכה שאינו עומד ברשות עצמו". הקרן בדרך כלל מתבססת על מסמכים רפואיים/החלטות ביטוח לאומי, אך לא תמיד יש חפיפה מוחלטת בין ההגדרות.

כמו כן, אפשר להגיש בקשה לעיון חוזר / ערעור לוועדת חריגים - בחלק מהקרנות קיימת ועדת חריגים שמוסמכת לאשר קצבה גם אם לא מתקיימים התנאים הטכניים, כאשר מתקיימות נסיבות מיוחדות (לדוגמה, אם תוך חודשים ספורים אחרי הפטירה הפסקת לעבוד לחלוטין) ואז תידרש להגיש בקשה מנומקת בכתב, עם תיעוד רפואי וכלכלי מלא, ולהסביר את הקשר בין מצבך הרפואי לבין הפסקת העבודה. בהצלחה!

שלום רב, במקרה שלך, אם אכן לא היה ברשימת רופאי ההסדר מומחה המשלב את שתי ההתמחויות הנדרשות (אא"ג ופלסטיקה), יש לך טענה טובה כנגד סירוב חברת הביטוח לכסות את מלוא עלות הניתוח. זאת מאחר שהחוק מחייב את חברת הביטוח להבטיח היקף מספק של רופאים מנתחים בכל התחומים הנדרשים. מומלץ: לפנות לממונה על פניות הציבור בחברת הביטוח, להגיש תלונה לממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון ולשקול פנייה לייעוץ משפטי מקצועי להגשת תביעה משפטית במידת הצורך. בהצלחה!

שלום רב, על פי הפסיקה, העובדה שביצעתן השכרת משנה לתקופה קצרה אינה שוללת באופן אוטומטי את הכיסוי הביטוחי, אך חשוב לבחון את תנאי הפוליסה הספציפית ולעדכן את חברת הביטוח. בהצלחה!

שלום רב, תפקידן של חברות הביטוח הוא לשלם כספים בעת קרות מקרה הביטוח והן נחשבות כגופים שהם בגדר של לפחות "מעין" גופים ציבוריים הפועלים על פי דין. יש להבחין בין התנהלות לא הוגנת לבין עבירה פלילית - לא כל סירוב או התנהלות בעייתית מהווה עבירה פלילית. במקרה של חשד להתנהלות לא תקינה מומלץ לתעד את כל ההתכתבויות והתקשורת עימם,

לדרוש תשובות מנומקות בכתב ובהתאם לצורך, לשקול פנייה לבית המשפט. בהצלחה!

שלום רב, במקרה שלך, אם לא הובהר לך במפורש שרכיבה על אופניים נחשבת לפעילות אקסטרים ולא הופנית במיוחד לסעיף זה בפוליסה, יש לך טענה טובה כנגד חברת הביטוח. העובדה שההחרגה מוסתרת "באותיות הקטנות" ללא הבלטה מיוחדת, במיוחד כשמדובר בפעילות שגרתית יחסית כמו רכיבה על אופניים, מחזקת את טענתך. מומלץ לפנות לחברת הביטוח בכתב עם טענות אלו, לבדוק האם הוצג לך טופס גילוי נאות המפרט את ההחרגות המרכזיות, לשקול פנייה לייעוץ משפטי מקצועי. בהצלחה!

שלום רב, ישנם מספר מסלולים אפשריים לקבלת מימון לתרופה שאינה בסל הבריאות, ביטוח משלים של קופת החולים (שב"ן) - חבר בביטוח המשלים יכול להיות זכאי לטיפול תרופתי בתרופה למחלה קשה וכן, במקרים חריגים, כאשר מבוטחים נמצאים במצב בריאותי חמור וכאשר הטיפול מציל חיים, רשאית הקופה להעניק שירותים מעבר לחובתה בחוק באמצעות וועדת חריגים. במקרה שלכם בו קיים ביטוח בריאות פרטי, יש לעיין היטב בתנאי הפוליסה ובמקביל לפנות לחב' הביטוח ולתעד בכתובים. בהצלחה!