ביטוח סיעודי
ביטוח סיעודי מבטיח תשלום חודשי במקרה של אובדן יכולת תפקודית, אך תביעות בתחום זה נחשבות למורכבות, ולעיתים דורשות מאבק ארוך מול חברות הביטוח.
בפורום דיני ביטוח נשאלות שאלות רבות בנושא - מתי נחשב אדם לסיעודי לפי הפוליסה? אילו מסמכים דרושים? איך מתמודדים עם דחיית תביעה בטענה שהמבוטח אינו עומד בקריטריונים?
ריכזנו כאן שאלות ותשובות שניתנו על ידי עורכי הדין בפורום - כדי שתוכלו להבין את הקריטריונים שנקבעו בפוליסה, מה לעשות אם התביעה נדחית, ואיך לממש את הזכויות על פי החוק.
ביטוח סיעודי
לאחר ברור מסתבר שיש לי 4 ביטוחים סיעודיים בחברות שונות.
רציתי לדעת מה קורה במקרה שאזדקק להפעיל את הביטוח? האם כל החברות אמורות לשלם לי שאזדקק. או שזה מיותר כל הביטוחים ומספיק להשאיר בחברה אחת?
האם חולה סיעודי יכול לתבוע תגמולי ביטוח במצטבר?
שלום שרה,
תשובה לשאלה האם תוכלי לקבל תגמולי ביטוח מכל אחת מחברות הביטוח תלויה בסוג הביטוח הסיעודי אותו רכשת, האם הוא מסוג פיצוי או שיפוי.
אם כתוב בפוליסה שתגמולי הביטוח משולמים בסכום מוסכם מראש מדובר בביטוח פיצוי. אם רשום בפוליסה שתגמולי הביטוח משולמים על פי עלויות הסיעוד בפועל מדובר בביטוח שיפוי.
האמור לעיל לא בא במקום ייעוץ משפטי ולא מהווה לו תחליף. ההסתמכות על המידע באחריות המשתמש בלבד!
ביטוח סיעודי קבוצתי
בשנת 1998 אבא שלי עשה ביטוח "כללית מושלם" לי ולשני ההורים שלי. הייתי אז בן 16.
בטופס, מתחת לפרטים שלנו הופיעו סעיפים באותיות קטנות. אחד מהם מצרף אותנו אוטומטית לביטוח סיעודי קבוצתי.
במעמד החתימה אבא שלי לא קיבל שום פרטים בנוגע לתנאי הפוליסה של ביטוח סיעודי קבוצתי, פרמיה וכו. מה שהופיע זה רק סעיף קטן המציין ש"כללית מושלם" כולל את הביטוח הזה.
ההורים שלי לא היו מודעים במשך השנים שהביטוח הזה קיים. גילינו את זה רק לאחרונה באמצעות אתר הר הביטוח. מיותר לציין שזה מיותר לחלוטין לצרף ילד בן 16 לביטוח הזה, ואבא שלי לא היה מודע לכך בזמן החתימה.
הוצאות הפרמיה לביטוח במשך השנים מסתכמות לכדי יותר מ10000 ₪.
השאלה שלי היא האם ניתן לעשות משהו נגד חברת הביטוח, האם קיימת עילה משפטית נגדם?
בנוסף, הביטוח כיום מתנהל בחברת הראל. במעמד החתימה, ההצטרפות היתה מול "דקלה חברה לביטוח בע"מ", וצויין שהביטוח הסיעודי קבוצתי מתנהל דרכם. אין לי מושג איך זה עבר לחברת הראל. האם זו גם עילה לתביעה?
בתודה מראש.
ביטוח סיעודי קבוצתי במסגרת קופת חולים
צהריים טובים,
מהעובדות שציינת עולה שבטופס (שעליו ככל הנראה מופיעה חתימתו של אביך) מצויין שהביטוח במסגרת קופת חולים כולל ביטוח סיעודי בחברת ביטוח הראל (אז דיקלה). אני גם משערת שמידי רבעון הוריך קבלו דו"ח חשבון רבעוני מקופת חולים שממנו עלה שנגבה מהם סכום מסויים עבור ביטוח סעודי עבורך. בנסיבות אלה, קשה יהיה לטעון שהוריך לא ידעו שנערך עבורך ביטוח סיעודי.
בניגוד לסברה הרווחת, ביטוח סיעודי לא נועד רק לאנשים קשישים. גם ילדים ואנשים צעירים מאוד יכולים להפוך לסיעודים ולכן לא בטוח שביטוח כזה הוא מיותר לילד בן 16.
הביטוח היום נמצא בחברת הראל שכן חברת דקלה (שהיתה בעבר חברת בת בחברת הראל) מוזגה בחברת הראל ופעילות הביטוח שלה עברה להראל. אין בכך כדי לבסס עילת תביעה.
אציין כי מזה למעלה משנה חברות הביטוח אינן מוכרות פוליסות חדשות של ביטוח סיעודי פרטי וניתן לרכוש רק ביטוח סיעודי קבוצתי במסגרת קופות החולים.
אני כאן לרשותך בכל שאלה נוספת.
האמור לעיל לא בא במקום ייעוץ משפטי ולא מהווה לו תחליף. ההסתמכות על המידע באחריות המשתמש בלבד!
ביטוח סיעודי
האם ניתן לגבות תגמולי סיעוד משתי מבטחות במצטבר?
שלום רב,
מאחלת לסבך רפואה שלמה.
התשובה לשאלה תלויה בסוג הביטוח הסיעודי שיש לסבך. תלוי אם הביטוח הוא מסוג פיצוי או שיפוי.
בביטוח פיצוי ניתן לקבל תגמולי ביטוח מכל הביטוחים יחד אפילו אם סכומי הביטוח עולים על הוצאות הסיעוד בפועל. בביטוח שיפוי המבוטח יכול לקבל רק את הוצאות הסיעוד בפועל. ככל שההוצאות נמוכות מסכום הביטוח, היתרה נותרת בידי חברת הביטוח.
כדי לדעת איזה סוג ביטוח יש לסבך צריך לראות את נוסח הפוליסות. ככלל, אם כתוב בפוליסה שתגמולי הביטוח משולמים בסכום מוסכם מראש מדובר בביטוח פיצוי. אם כתוב בפוליסה שתגמולי הביטוח משולמים על פי הוצאות הסיעוד בפועל ממדובר בביטוח שיפוי.
אני כאן לרשותך לכל שאלה נוספת.
האמור לעיל לא בא במקום ייעוץ משפטי ולא מהווה לו תחליף. ההסתמכות על המידע באחריות המשתמש בלבד!
ביטוח סיעודי קבוצתי במסגרת קופות החולים
תודה מראש, חב' הביטוח דחתה את דרישתנו במסגרת פוליסה סיעודי (קופ"ח כללית) מכיוון שקרות האירוע היה ב- 36 חודשים הראשונים לחייב של המבוטח (מדובר בילד בן כ- 4.5). שאלתנו, למיטב הבנתנו לא ניתן לדחות מבוטח בגין פגם מולד (אוטיזם), ולכן אפילו שהפגם הינו ב- 36 החו' הראשונים הרי מכיוון שהוא מולד הרי שהמבוטח זכאי, האם זה נכון? היכן אני מוצא את ההוראה?
דבר נוסף בפוליסה בשנה האחרונה רשום בהוראות מעבר כי ככל ומקרה הביטוח התקיים לראשונה בתקופת פוליסות קודמות הרי שיחולו לגבי המבוטח הוראות הפוליסה הקודמת, השאלה, האם יכולה חב' הביטוח לדחות מבוטח, במידה ובפוליסה הקודמת (מכיוון שזה אוטיזם שהינו מולד הרי המקרה הראשון היה ביום הלידה) ישנה הוראה שאינה מזכה בגין פגם מולד מכל סיבה שהיא אפילו מכיוון שהיא נוצרה ב- 3 שנים הראשונות.
בתודה מראש
דחייה של ביטוח סיעודי
צהריים טובים,
צריך לעיין היטב בהוראות הפוליסה כדי להשיב לשאלות. קודם כל, במידה וזה כתוב, אז כל הוראות הפוליסות הקודמות חלות ולכן אם יש הוראה של החרגה למום מולד אז היא קיימת גם בפוליסה הנוכחית.
מעבר לכך, צריך לבחון כיצד ההוראות מתייחסות לפגם מולד, אבל בהחלט יכול להיות שייקבע כי מדובר בתקופה של 36 חודשים ראשונים, גם אם מדובר במום מולד.
האמור לעיל לא בא במקום ייעוץ משפטי ולא מהווה לו תחליף. ההסתמכות על המידע באחריות המשתמש בלבד!
קבלת כספי סיעוד לאחר הפטירה
תודה מראש
תשלום גמלת סיעוד לאחר הפטירה
צהריים טובים,
כעיקרון ניתן לתבוע, במידה וניתן להוכיח באמצעות המסמכים הרפואיים שהוא אכן היה במצב סיעודי.
שימי לב לתקופת ההתיישנות של 3 שנים מהיום שבו יש טענה למצב סיעודי, שכן לאחר מועד זה לא תוכלי להגיש תביעה לבית המשפט ולנהל הליכים מול הביטוח.
האמור לעיל לא בא במקום ייעוץ משפטי ולא מהווה לו תחליף. ההסתמכות על המידע באחריות המשתמש בלבד!
ביטוח סיעודי – החלפת מבטח
אני בן 80, חבר מכבי ומשלם עבור ביטוח סיעוד.
בדצמבר 2018 הוכרתי כסיעודי ע"י כלל = החברה המבטחת ובפברואר 2019
הועבר לי התשלום הראשון מתוך 60.
בינואר 2019 החליפה מכבי את המבטח = הפניקס וממשיכים לגבות ממני את
התשלום החודשי לטובת הפניקס.
שאלתי:
1. האם אני צריך להמשיך בתשלומים החודשיים לביטוח סיעודי של הפניקס??
2. אם התשובה היא שלילית, מה יקרה עם הביטוח הסיעודי שלי אחרי שכלל
תסיים את התחייבותה כלפי??
המשך תשלום ביטוח סיעודי
צהריים טובים,
להערכתי, בהנחה שהפוליסה לא מעניקה פטור מפרמיות למי שנמצא במצב סיעודי, אז כדאי להמשיך ולשלם.
אם למשל יווצר בעתיד מצב שחברת הביטוח תפסיק את התשלום בטענה שמצבך הוטב, אז אי תשלום הפרמיות עלול להוביל למצב שהפוליסה תבוטל ותהיה בבעיה.
בכל מקרה כדאי לבדוק היטב את הוראות הפוליסה ואולי אף לבדוק את הדברים מול סוכן הביטוח / חברת הביטוח.
האמור לעיל לא בא במקום ייעוץ משפטי ולא מהווה לו תחליף. ההסתמכות על המידע באחריות המשתמש בלבד!
בטוח סיעודי
היות והבטוח הקולקטיבי לא חודש הציעו לי להצטרף לבטוח פרט. בבטוח הפרט לא נדרשתי להצהרת בריאות.
אבל קיימת מגבלה למצב רפואי לפני תחילת הבטוח הקולקטיבי.
האם תנאי כזה חוקי?
תנאים בפוליסת ביטוח סיעודי
צהריים טובים,
על פניו כן. מדובר לפי מה שתיארת בפוליסה חדשה בה ניתן לפרט הגבלות כאלו ואחרות.
בכל מקרה, צריך להתעמק יותר בלשון הפוליסה כדי להבין את ההגבלה המדוברת.
האמור לעיל לא בא במקום ייעוץ משפטי ולא מהווה לו תחליף. ההסתמכות על המידע באחריות המשתמש בלבד!
האם יש לבקש גם סעד הצהרתי בערעור
ועדה רפואית עליונה של קרן פנסיה התחייבה לפני קיום הועדה להכריע רק לגבי התחום הסיעודי ולא לגבי תחום אכ"ע. אלא שבפועל ועדה זו הפרה התחייבותה וקבעה קביעות והחלטות בתחום אכ"ע ובתחום הסיעודי.
השאלה:
אנו נגיש ערעור על קביעות הועדה הנ"ל לגבי התחום הסיעודי ובערעור זה נבקש בין היתר לפסול ולמחוק כל מה שקשור לתחום אכ"ע בגין שהועדה היתה מנועה מראש מלעסוק ומלהחליט לגביו.
השאלה היא האם במצב כזה יש לציין בערעור שמבוקש גם סעד הצהרתי לפיו כל הקביעות וההחלטות לגבי תחום/ נכות אכ"ע יבוטלו ויימחקו?
או שאין צורך לציין שמבוקש סעד הצהרתי ?
וניתן לבקש לבטל ולמחוק את כל הקשור בנכות אכ"ע במסגרת כתב ערעור רגיל על החלטות וקביעות הועדה הנ"ל?
תודה רבה
סעד הצהרתי בערעור
בוקר טוב,
להערכתי ניתן להסתפק בבקשה לבטל את הקביעות והמסקנות ולא חובה לציין סעד הצהרתי, אם כי יש לבדוק את הדברים והטענות לעומק.
בכבוד רב,
גיל קראוס, עו"ד
מנהל פורום דיני נזיקין ופורום דיני ביטוח
שדרות שאול המלך 8, בית אמות משפט, תל אביב
טל': 03-6766602 ; מייל: gil@eghert-kraus.co.il
האמור לעיל לא בא במקום ייעוץ משפטי ולא מהווה לו תחליף. ההסתמכות על המידע באחריות המשתמש בלבד!
וטיפול של עו"ד לנכה סיעודי בהגשת
האם בעזרה וטיפול של עו"ד לנכה סיעודי בהגשת תביעה להחיל את הביטוח הסיעודי של קופת החולים ל-5 שנים הבאות .יש מגבלה על אחוז העמלה ?.?. כמו בביטוח לאומי עד 15 אחוז לפי החוק מלפני 3 שנים ? ?
גם ללא צורך במשפטים ? או במקרה שכן יש משפט
אם אין מגבלה בחוק ? כמה מקובל בשתי האופציות?
תודה
שכר טרחה בתביעת סיעוד
אין הגבלה בחוק לעניין שכר טרחה בתביעת סיעוד.
התשלום בדרך כלל נע בין 15% ל - 20%.
בכבוד רב,
גיל קראוס, עו"ד
מנהל פורום דיני נזיקין ופורום דיני ביטוח
שדרות שאול המלך 8, בית אמות משפט, תל אביב
טל': 03-6766602 ; מייל: gil@eghert-kraus.co.il
האמור לעיל לא בא במקום ייעוץ משפטי ולא מהווה לו תחליף. ההסתמכות על המידע באחריות המשתמש בלבד!
ביטוח סיעוד
תביעה מול ביטוח סיעודי של קופת החולים
צהריים טובים,
אין להערכתי הרבה משמעות אם תבחר להמתין, שכן יש המשכיות בפוליסה, מה עוד שאין ערובה לכך שאם כלל דחו אותך אז הפניקס יקבלו את התביעה.
תוכל לתבוע את כלל בגין התקופה עד מועד הגשת התביעה.
בכבוד רב,
גיל קראוס, עו"ד
מנהל פורום דיני נזיקין ופורום דיני ביטוח
שדרות שאול המלך 8, בית אמות משפט, תל אביב
טל': 03-6766602 ; מייל: gil@eghert-kraus.co.il
האמור לעיל לא בא במקום ייעוץ משפטי ולא מהווה לו תחליף. ההסתמכות על המידע באחריות המשתמש בלבד!
תביעה לביטוח סיעודי
יש לי נכות זמנית של 100%. קבלתי חצי שנה שירותים מיוחדים מביטוח לאומי. יש לי ביטוח סיעודי דרך הקופה. הגשתי תביעה והיא נשללה. שאלתי היא:
1. האם ניתן לקבל כספים גם מביטוח לאומי שירותים מיוחדים וגם מביטוח סיעודי?
2. אם כן, האם יש קיזוז כספים?
3. קיבלתי מביטוח לאומי שירותים מיוחדים רטרואקטיבית. האם כדאי להגיש ערעור על ההחלטה של ביטוח סיעודי במקרה כזה?
תודה.
ביטוח סיעודי וגמלת שירותים מיוחדים
אין מניעה לקבל גם שירותים מיוחדים וגם סיעוד מחברת ביטוח פרטי ואין קיזוז ביניהם. לגבי תביעה צריך לבדוק את המסמכים והמצב הרפואי לעומק.
בכבוד רב,
האמור לעיל לא בא במקום ייעוץ משפטי ולא מהווה לו תחליף. ההסתמכות על המידע באחריות המשתמש בלבד!
