איך ניתן לערער על דחיית תביעה לדמי תאונה בעקבות ריסוק קרסול?

|

דחיית תביעה לדמי תאונה בגין אשמת הנפגע

שברירית 04/08/10
נפלתי במדרגה וריסקתי את קרסולי. תבענו את ביטוח לאומי
עתה הודיעונו כי נדחתה תביעתנו לדמי תאונה (מכוח חוק נפגעי תאונות אישיות. זו לא היתה תאונת עבודה)
זאת למרות שהגשנו את כל המסמכים, בזמן, פינה אותי אמבולנס מהמקום ישירות לבית החולים ואחר כך נותחתי ואושפזתי. ונפסקו לי שלושה חודשים לפחות של ימי מחלה (יש מכתב סיכום מרופא)

הנימוק? בחוק כתוב שהתאונה היא מגורם חיצוני ומי יתקע לכפם של הבטלנים שלא זו אני שיזמתי את ריסוק הקרסול שלי? אולי זו בכלל אשמתי? (לא בשפה צינית שכזו אבל זה רוח הדבריםבמכתב) שהרי זו, לפי דעת ביטוח לאומי הגאון היא ההגדרה של "גורם חיצוני".

עכשיו אני צריכה להוכיח באותות ובמופתים... בעצם... מה? שהרי זו פרשנותם לגמרי. החוק מדבר על תאונות. ותאונות קורות ולא כתוב בשום מקום שאני צריכה להוכיח שהמדרגה עליה מעדתי קמה להרגני או שבאותו ערב התלבטתי אם ללכת למסעדה או לסרט ובסוף בחרתי באפשרות המסעירה לרסק את רגלי, לעבור ניתוחים בהרדמה מלאה ואישפוזים ארוכים ולהסתכן באיבוד עבודתי עם בונוס ורדרד של נכות באופק....

צר לי על השפה הצינית. אני פשוט כל כך כועסת.

אודה לעצות הטובות שלכם!

וזו לשון החוק

שברירית 04/08/10
150. הגדרות (90ב) (תיקון: תשס"ד)
בפרק זה -
"מבוטח" - תושב ישראל שמלאו לו 18 שנים, וטרם הגיע לגיל הפרישה;
"תאונה" - אירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיסית וכתוצאה ממנה לאבדן כושר התפקוד;
"אבדן כושר התפקוד" - לפי כללים ומבחנים שיקבע השר, באישור ועדת העבודה והרווחה, לכל המבוטחים או לסוגים מהם.
151. הזכות ותחומיה (90ג)
(א) מבוטח שאירעה לו תאונה, בין בישראל ובין בחוץ לארץ, יהיה זכאי לדמי תאונה בעד פרק הזמן שבו הוא נמצא בישראל ואבד לו כושר התפקוד, אם לא עסק למעשה בעבודה כלשהי.
(ב) הזכות לדמי תאונה לפי סעיף זה מותנית בכך שהמבוטח נבדק
בדיקה רפואית תוך 72 שעות משעת התאונה, ואם המוסד אישר
שתוצאות התאונה יכול שנתגלו לראשונה לאחר 72 השעות האמורות - תוך שבועיים מיום התאונה.
152. דמי תאונה (90ד)
דמי תאונה ישולמו בעד תקופה שלא תעלה על 90 ימים רצופים החל ביום שלאחר יום התאונה, ובלבד שלא ישולמו בשנת כספים אחת בעד יותר מ90- ימים.
153. סייג (90ה)
(א) בעד שני הימים הראשונים שלאחר יום התאונה שבהם אבד למבוטח, שהוא עובד או עובד עצמאי, כושר התפקוד כתוצאה מתאונה, לא ישולמו דמי תאונה, אלא אם כן אבד לו כושר התפקוד כאמור 12 ימים לפחות בנוסף ליום התאונה.
(ב) בעד 14 הימים הראשונים שלאחר יום התאונה שבהם אבד למבוטח, שאינו עובד ואינו עובד עצמאי, כושר התפקוד כתוצאה מהתאונה, לא ישולמו דמי תאונה.
154. שיעור דמי תאונה (90ו) (תיקון: תשס"ג)
דמי תאונה ליום הם -
(1) לגבי מי שהיה ביום התאונה עובד או עובד עצמאי - כשיעור דמי הפגיעה ליום שהיו משתלמים לו לפי פרק ה' אילו נפגע בעבודה, אך לא פחות מהשיעור הקבוע בפסקה (2); פסקה זו לא תחול על עובד לשעה בעבודה שאינה לצורך עסקו או משלח ידו של מעביד ועל עובד עצמאי אלא אם כן בעת התאונה היו רשומים במוסד כאמור בסעיף 77;
(2) לגבי מבוטח שפסקה (1) אינה חלה עליו - סכום השווה ל25%- מהסכום הבסיסי.
155. כפל גמלאות (90ז)
מבוטח הזכאי לתשלום על פי כל חיקוק, למעט פקודת הנזיקין, הסכם קיבוצי כמשמעותו בסעיף 180 או הסדר קיבוצי אחר, תקנון של קופת גמל, חוזה עבודה או תקנון של קרן ביטוח או פנסיה, בעד תקופת אי-כושר לעבודה או לתפקוד מטעמי בריאות, לא יהיה זכאי לגמלה לפי פרק זה לגבי התקופה שבה הוא זכאי לתשלום כאמור.
156. פרקי זמן שאין משלמים בעדם (90ח) (תיקון: תשנ"ז)
על אף הוראות פרק זה, לא ישולמו דמי תאונה בעד פרק הזמן שמתקיימות במבוטח הוראות סעיף 92(א) וכן בעד פרקי זמן שבהם נמצא המבוטח -
(1) במוסד לטיפול רפואי או סיעודי, שניתנים בו אכסון וכלכלה, שלא לצורך קבלת טיפול רפואי או סיעודי עקב התאונה;
(2) בשירות בצבא הגנה לישראל;
(3) במאסר.
157. מועד להגשת התביעה (90ט)
על אף הוראות סעיף 296 תוגש תביעה לגמלה לפי פרק זה למוסד תוך 90 ימים מיום התאונה; ואולם המוסד יהיה רשאי, לפי שיקול דעתו, ליתן את הגמלה אם נתבעה אחרי המועד האמור בגלל סיבה שמנעה מהמבוטח הגשת התביעה במועד, ובלבד שהתביעה הוגשה תוך 90 ימים מהיום שחדלה להתקיים הסיבה האמורה.
תודה על המשוב!
התשובה עזרה לך? (נשמח לפרגון!)

כפי שעניתי לך בחוגים המעורבים במהלכי הביטוח הלאומי

חיים רייזלר 05/08/10
דחיית ההכרה במידה ועמדת בתנאי הזכאות נקרא " שיטת מצליח " לכן באם תוותרי ולא תערערי על החלטתם
סימן שהם הצליחו במשימתם,שיהיה לך ברור באם לא תוותרי בסוף תצליחי
כל שעליך הוא לעמוד בתנאי הזכאות:

תנאי הזכאות
1.תושב ישראל שאירעה לו תאונה, בין בישראל ובין בחוץ לארץ, זכאי לדמי תאונה בעד פרק הזמן שהוא נמצא בישראל ואינו מסוגל לתפקד:
- עובד שכיר או עובד עצמאי, אם אינו מסוגל לעבוד בעבודתו ואף לא בעבודה מתאימה אחרת.
- מי שאינו עובד שכיר ואינו עובד עצמאי, אם הוא מאושפז בבית חולים או מרותק לביתו.
- עקרת בית, אם אינה מסוגלת לעבוד בעבודות משק הבית.
2.על הנפגע בתאונה להיבדק בדיקה רפואית בתוך 72 שעות משעת התאונה. מי שלא נבדק בתוך פרק הזמן הזה, עלול לאבד את זכותו לדמי תאונה. אם אישר הביטוח הלאומי, שתוצאות התאונה יכולות להתגלות לאחר 72 השעות האמורות, הנפגע יהיה זכאי לדמי תאונה, אם נבדק בתוך שבועיים מיום התאונה.

ובאם יש צורך הגיעי גם לבית הדין לעבודה בתביעה,טענתם בעיני לא סבירה ואני מניח שגם השופט יעריך כך
אלא באם יוכח שאת נפצעת סדרתית
לצורך קבלת פיצויים.
רק בריאות ובהצלחה.
תודה על המשוב!
התשובה עזרה לך? (נשמח לפרגון!)
קבלו עכשיו ייעוץ משפטי אישי





    דילוג לתוכן