האם ניתן לתבוע את קופת חולים בגין שירות לקוי בהנפקת כרטיס מגנטי?
בירוקרטיה סביב כרטיס מגנטי בקופ"ח
הראל
05/07/09
עו"ד יקי הנכבד שלום!
בקופ"ח בה אני חבר (לאומית) קיימת מדיניות האומרת :
- כרטיס חבר מגנטי מסופק לחבר אך ורק בסניף הקופה ,בו הוא רשום כחבר (כלומר זה הסניף הראשי אליו הוא שייך) ,או בסניף אחר ,אליו ביקש החבר להעביר את הכרטיס.
- בכל ביקור של החבר אצל רופא ,הנותן שירותים למטופלי הקופה ,חייב החבר להצטייד בכרטיסו המגנטי או לפחות בטופס אישור זמני לאותו יום המונפק באופן ספציפי ע"י פקיד בסניף הקופה ,ומסופק לחבר ידנית או בפקס בהתאם לבקשת החבר.
המקרה שלי סב סביב הכללים שלעיל, ובשל עקשנות, חוסר מקצועיות או רשלנות של הפקידים או אולי אף כללים נוספים הקיימים בקופה.
פשוט, הכרטיס המגנטי האישי שלי לא היה תקין בעת שנזדקקתי לשירותי הקופה, לפיכך ,בכל ביקור אצל רופא היה עליי לטרוח ולהשיג טופס אישור זמני מפקידי הסניף ,בייחוד היה עליי לטרוח כאשר היה מדובר ברופא שלא היה ממוקם פיזית בסניף הקופה. - ובכל פעם למעשה ,ביקשתי להזמין לי כרטיס חדש ,הפקידים ביצעו את ההזמנה, אך אחדים מהם לא יידעו אותי שהכרטיס יונפק בסניף בו אני חבר, האחדים שכן יידעו אותי - ביקשתי מהם לעדכן את כתובתי החדשה במערכת ושידאגו שהכרטיס יגיע לסניף מסויים (לפחות 7 פעמים).....
בקיצור, אחרי טירחה גדולה ,שיחות ,ביקורים בסניפי הקופה ,טופסולגיה ושנה שלימה ללא כרטיס תקין, הובהר לי שהיה על הקופה לעדכן את כתובת המגורים שלי במערכת, לרשום אותי כחבר בסניף הקרוב אליי,
ובאף אחד מהמקרים איש לא טרח לעדכן או להודיע לי ,כי כרטיסי המגנטי החדש הגיע לידיו או מאוכסן אצלו מזה X שבועותימים.. אפילו לא הסניף בו הייתי חבר.
לא ברור לי מדוע הקופה מתעקשת לספק לחבר כרטיס מגנטי אך ורק בסניף, הרי הכרטיס אינו נושא איזושהי סיסמה והשימוש בו די מוגבל.
למעשה, הקופה לא מנעה ממני אספקת שירותים, כי בכל המקרים הסתדרתי בזכות טרחתי ...אולי בחלק מהמקרים היה עיכוב, אבל שוב, לא היו הרבה מקרים ,כי לא נזדקקתי בתכיפות לשירותי הקופה אלא רק לאחרונה ,אז גם דאגתי לפיתרון העניין תוך הפגנת הרבה כעס.
האם לדעתך המלומדת אני אוכל לתבוע את הקופה בגין ההתנהלות והשירותים הלקויים שסיפקו לי ואו הם מספקים בכלל לחבריה ?
תודה רבה ,הראל .
בקופ"ח בה אני חבר (לאומית) קיימת מדיניות האומרת :
- כרטיס חבר מגנטי מסופק לחבר אך ורק בסניף הקופה ,בו הוא רשום כחבר (כלומר זה הסניף הראשי אליו הוא שייך) ,או בסניף אחר ,אליו ביקש החבר להעביר את הכרטיס.
- בכל ביקור של החבר אצל רופא ,הנותן שירותים למטופלי הקופה ,חייב החבר להצטייד בכרטיסו המגנטי או לפחות בטופס אישור זמני לאותו יום המונפק באופן ספציפי ע"י פקיד בסניף הקופה ,ומסופק לחבר ידנית או בפקס בהתאם לבקשת החבר.
המקרה שלי סב סביב הכללים שלעיל, ובשל עקשנות, חוסר מקצועיות או רשלנות של הפקידים או אולי אף כללים נוספים הקיימים בקופה.
פשוט, הכרטיס המגנטי האישי שלי לא היה תקין בעת שנזדקקתי לשירותי הקופה, לפיכך ,בכל ביקור אצל רופא היה עליי לטרוח ולהשיג טופס אישור זמני מפקידי הסניף ,בייחוד היה עליי לטרוח כאשר היה מדובר ברופא שלא היה ממוקם פיזית בסניף הקופה. - ובכל פעם למעשה ,ביקשתי להזמין לי כרטיס חדש ,הפקידים ביצעו את ההזמנה, אך אחדים מהם לא יידעו אותי שהכרטיס יונפק בסניף בו אני חבר, האחדים שכן יידעו אותי - ביקשתי מהם לעדכן את כתובתי החדשה במערכת ושידאגו שהכרטיס יגיע לסניף מסויים (לפחות 7 פעמים).....
בקיצור, אחרי טירחה גדולה ,שיחות ,ביקורים בסניפי הקופה ,טופסולגיה ושנה שלימה ללא כרטיס תקין, הובהר לי שהיה על הקופה לעדכן את כתובת המגורים שלי במערכת, לרשום אותי כחבר בסניף הקרוב אליי,
ובאף אחד מהמקרים איש לא טרח לעדכן או להודיע לי ,כי כרטיסי המגנטי החדש הגיע לידיו או מאוכסן אצלו מזה X שבועותימים.. אפילו לא הסניף בו הייתי חבר.
לא ברור לי מדוע הקופה מתעקשת לספק לחבר כרטיס מגנטי אך ורק בסניף, הרי הכרטיס אינו נושא איזושהי סיסמה והשימוש בו די מוגבל.
למעשה, הקופה לא מנעה ממני אספקת שירותים, כי בכל המקרים הסתדרתי בזכות טרחתי ...אולי בחלק מהמקרים היה עיכוב, אבל שוב, לא היו הרבה מקרים ,כי לא נזדקקתי בתכיפות לשירותי הקופה אלא רק לאחרונה ,אז גם דאגתי לפיתרון העניין תוך הפגנת הרבה כעס.
האם לדעתך המלומדת אני אוכל לתבוע את הקופה בגין ההתנהלות והשירותים הלקויים שסיפקו לי ואו הם מספקים בכלל לחבריה ?
תודה רבה ,הראל .
בירוקרטיה בקופה
עו"ד יקי רנד
מנהל
09/07/09
יש לערוך הבחנה בין תוקפם וסבירותם של הכללים, לבין דרך יישומם.
כללי הקופה, נקבעים ע"י מדיניותה הפנימית, ובמידה וקיים בהם אי צדק או חוסר יעילות וכיו"ב, הרי שהייתי ממליץ לפנות במכתב להנהלת הקופה ו/או מחלקת השירות עם העתק למשרד הבריאות.
בענינך, נראה כי התנהלות הקופה היתה די מרושלת, בכל הנוגע ליישום נהליה, הבעיתיים לכשעצמם כאמור, התנהלות עצלה וחסרת סדר, אשר הובילה לטרחה רבה מצידך.
אני מניח כי לו היית מיודע מבעוד מועד כיצד לקבל הכרטיס התקין, כיצד לעדכן את פרטיך במערכת כדי שהטיפול יהיה יעיל יותר, ובמידה וכל סניף, הראשי או אחר, היה מיידע אותך כי הכרטיס הגיע, אזי, תחושת התסכול ואי שביעות הרצון כלפי הקופה היתה פוחתת.
במידה ואתה סבור כי נגרם לך עוול (על פניו נראה כי אכן נגרם), תוכל לפנות לגורמים האמורים ולשטוח בפניהם התנהלותה הקלוקלת של הקופה.
במידת הצורך, יתכן ויש לשקול הגשת תביעה עקב הטרחה, עוגמת הנפש וההתרוצצות.
יתכן ופניה מצידך, תביא לרענון הנהלים ו/או לשיפורם, ובכך תתרום את תרומתך לקהילה כולה.
כללי הקופה, נקבעים ע"י מדיניותה הפנימית, ובמידה וקיים בהם אי צדק או חוסר יעילות וכיו"ב, הרי שהייתי ממליץ לפנות במכתב להנהלת הקופה ו/או מחלקת השירות עם העתק למשרד הבריאות.
בענינך, נראה כי התנהלות הקופה היתה די מרושלת, בכל הנוגע ליישום נהליה, הבעיתיים לכשעצמם כאמור, התנהלות עצלה וחסרת סדר, אשר הובילה לטרחה רבה מצידך.
אני מניח כי לו היית מיודע מבעוד מועד כיצד לקבל הכרטיס התקין, כיצד לעדכן את פרטיך במערכת כדי שהטיפול יהיה יעיל יותר, ובמידה וכל סניף, הראשי או אחר, היה מיידע אותך כי הכרטיס הגיע, אזי, תחושת התסכול ואי שביעות הרצון כלפי הקופה היתה פוחתת.
במידה ואתה סבור כי נגרם לך עוול (על פניו נראה כי אכן נגרם), תוכל לפנות לגורמים האמורים ולשטוח בפניהם התנהלותה הקלוקלת של הקופה.
במידת הצורך, יתכן ויש לשקול הגשת תביעה עקב הטרחה, עוגמת הנפש וההתרוצצות.
יתכן ופניה מצידך, תביא לרענון הנהלים ו/או לשיפורם, ובכך תתרום את תרומתך לקהילה כולה.
האמור לעיל לא בא במקום ייעוץ משפטי ולא מהווה לו תחליף. ההסתמכות על המידע באחריות המשתמש בלבד!
קבלו עכשיו ייעוץ משפטי אישי
