ביטוח מפני מחלות קשות: מועד הגילוי או ה"קינון"?

מה באמת אנחנו יודעים על ביטוחים רפואיים שבעדם יורדים מחשבוננו, מדי חודש כמו שעון, סכומי פרמיות ניכרים?

ברשימה זו נעסוק בביטוח מפני מחלות קשות (לא עלינו). 

מקרה שנדון באחרונה ממחיש את הסוגיות שמתעוררות תדיר בביטוחים מהסוג הזה.

שלומי (שם בדוי) רכש פוליסת ביטוח מפני גילוי מחלות קשות. לרוע המזל, מקץ כשנה קרה אשר שלומי חשש ממנו ואובחן אצלו סרטן של המעי הגס. שלומי פנה למבטח וביקש לממש את הפוליסה, אך דרישתו נדחתה בטענה כי בעת עריכת הביטוח הסתיר מפני מבטחו מידע רלוונטי. 

כך, נטען כי אמנם הסרטן התגלה אצל שלומי לאחר עשיית הביטוח, אך שלומי הפר את חובת הגילוי שעה שלא סיפר למבטח על מחלת הצליאק שממנה סבל ושלטענת חברת הביטוח מגבירה באופן משמעותי את הסיכויים ללקות בסרטן המעי הגס מהסוג שנתגלה בגופו. אילו גילה זאת, הסבירה חברת הביטוח, מלכתחילה לא הייתה מסכימה לבטחו.

שלומי לא נרתע מפני ההתנהלות הבריונית של חברת הביטוח והתעקש על מיצוי זכויותיו בבית משפט; וטוב עשה.

בית המשפט אימץ את גרסתו ודחה את טענות המבטח, תוך חיובו בתשלום מלוא תגמולי הביטוח החודשיים המגיעים לשלומי בהתאם לפוליסה. 

לאחר בירור עובדתי מעמיק בית המשפט קבע כי שלומי מסר למבטח, במהלך מילוי הצהרת הבריאות, תשובות כנות ומלאות, ולא ניסה להסתיר מהחברה דבר. אשר למחלת הצליאק – בית המשפט התרשם מהראיות כי בנסיבות העניין לא היה מצופה משלומי להפגין כנות יתרה משהפגין בבואו להשיב לשאלות שנשאל. 

בית המשפט זקף לחובת המבטח את נוסח השאלות, בציינו כי בהיות הנתבעת מבטח מנוסה, מיומן ומקצועי, דומה שיכולה הייתה לערוך בירור יסודי יותר בקשר עם מצבו הרפואי של שלומי באמצעות שאלות בשאלון הרפואי. משהמבטחת הסתפקה בשאלות שנשאלו וכפי שנשאלו, ומאחר שאף שאלה לא התייחסה לצליאק, במישרין או בעקיפין, יכולה הנתבעת להלין רק על עצמה. עוד נאמר בפסק הדין כי הקשר בין סרטן המעי הגס לצליאק הוא עניין מורכב שבמומחיות רפואית, ובנסיבות העניין לא היה מצופה משלומי לדעת על קשר זה. 

עוד בית המשפט דחה את טענת המבטח שלפיה אין כיסוי ביטוחי במקרה של שלומי, משום שמחלת הסרטן "קיננה" בגופו טרם עשיית הביטוח. מדי פעם חברות הביטוח מנסות את מזלן בטענות יצירתיות מעין אלה, שמבוססות על ניסיון לערוך הבחנה בין מועד גילוי המחלה לבין מועד קינונה. 

בתי המשפט דחו ניסיונות אלה בעבר, וגם במקרה של שלומי טענת המבטח לא שכנעה את השופט. בית המשפט הדגיש כי לשון הפוליסה, כמו גם תכליתה המסחרית והציפייה הסבירה שנוצרה אצל שלומי (ומבוטחים אחרים שרכשו ביטוח זהה), מלמדים על כוונה אחת ויחידה של "המשורר": לראות את גילוי המחלה רק במועד שבו התגלתה למבוטח בפועל. לכן, צוין בפסק הדין, מועד הגילוי הוא הקובע לעניין קיומו של כיסוי ביטוחי: אם מחלה קשה מאובחנת לאחר עריכת הביטוח, פוליסת הביטוח מכסה את הסיכון גם אם המחלה "קיננה" בגוף המבוטח (בלא ידיעתו) לפני הצטרפותו לביטוח.

ת"ק (שלום – הרצ') 629-09-13 עובדיה נ' הראל חברה לביטוח בע"מ (ניתן ביום 25/2/14)