האם חברת הביטוח חייבת לממן השתלה בחו"ל?

שלום רוני,

מצער שרשלנות רפואית גרמה לצורך בביצוע השתלה.

השאלה שלך מערבת למעשה שני תחומים - האחד הוא תחום הרשלנות הרפואית - והשני הוא דיני ביטוח.

החובה של חברת ביטוח לממן השתלה בארה"ב תלויה בנוסח הפוליסה, ולא ניתן להשיב תשובה ברורה מבלי לעיין בפוליסה.

יש פוליסות אשר נותנות כיסוי רק במקרים בהם לא ניתן לבצע את הטיפול בארץ, ואז שאלת הסיכויים והסיכונים אינה רלבנטית. יש פוליסות שמאפשרות בכל מקרה השתלה בחו"ל. 
לכן יש להעביר את הפוליסה הספציפית ליעוץ של עו"ד לגבי היחסים עפ"י אותה פוליסה.

עניין נוסף שאתה מתייחס אליו בשאלה הוא שאלת ההישרדות בהמתנה והצלחת הניתוח. מצד אחד ציינת את שיעור התמותה במהלך ההמתנה לניתוח בארץ (32%).

לא ציינת מה שיעור התמותה כתוצאה מהניתוח עצמו כשהוא מבוצע בישראל. מהצד השני לא ברור אם שיעור התמותה שציינת במרכז הרפואי בארה"ב מתייחס לשיעור התמותה במהלך ההמתנה לניתוח, או את שיעור התמותה כתוצאה מההשתלה.
חשוב להשוות בין נתונים לגבי אותו עניין.

להבדיל מהחובה של המבטח הרפואי, שהיא מוגבלת לתנאים של הפוליסה, הרי שאם תוגש תביעה בעקבות הרשלנות הרפואית אשר הביאה לצורך בהשתלה - ואם יהיה ברור שהמתנה להשתלה בישראל מסכנת באופן משמעותי את המטופל, לעומת השתלה מיידית בארה"ב, או כי שיעור התמותה סמוך לאחר ביצוע ההשתלה בישראל גבוה באופן משמעותי משיעור התמונה לאחר ביצוע ההשתלה בארה"ב - יש יסוד להניח כי הפיצויים שייפסקו בתביעת הרשלנות הרפואית יביאו בחשבון גם עלויות של ביצוע השתלה בארה"ב.

בכל מקרה מאחלת בריאות, והשתלה מהירה ומוצלחת בכל מקום בו היא תתבצע.

בברכה,

ורד פרי, עו"ד
מנהלת פורום רשלנות רפואית

הרי גלעד 5, רמת גן
טלפון: 03-6136248; מייל: veredpery@barak.net.il