כיצד על המטופל לפעול בעקבות סירוב כללית לממן את האשפוז והניתוח?
סירוב קופה לממן אשפוז
נטע
25/08/25
שלום,
מטופל הופנה ע"י קרדיולוג של קופ"ח כללית לביצוע צנתור בגין חשד לאיסכמיה לבבית. בפגישה עם הקרדיולוג, נאמר למטופל כי תורים לצנתור בבית חולים של הקופה מתואמים בדרך כלל לשבועיים קדימה.
בינתיים, ועוד לפני שיצרו עם המטופל קשר כדי לתאם תור לצנתור, המטופל פנה לחוות דעת נוספת- קרדיולוגית פרטית, שלא עובדת עם כללית. גם הקרדיולוגית המליצה על ביצוע צנתור, והמליצה להגיע כעבור יומיים לבית חולים שבו היא עובדת (איכילוב) ושם היא תבצע את הצנתור. לאחר שנקבע לו תור לביצוע הצנתור באיכילוב עי הקרדיולוגית, התקשרה מזכירה מכללית כדי לתאם תור לצנתור בבית החולים של הקופה, והמטופל אמר לה שאין צורך כי כבר יש לו תור בבית חולים איכילוב לעוד יומיים.
בבוקר הצנתור המטופל קיבל הנחייה מצוות המטפל להגיע למיון, לספר כי יש לו כאבים בחזה, לפתוח תיק ואז להגיע ליחידת צנתורים. עם זאת, הצנתור לא צלח, ונמסר לו כי עליו לעבור ניתוח מעקפים ללא דיחוי- הרופאים לא היו מוכנים לשחרר את המטופל מאשפוז מפאת הדחיפות, והניתוח אכן בוצע בהצלחה יום למחרת הצנתור. מהלך לאחר הניתוח היה תקין והמטופל שוחרר כעבור מס' ימים כמקובל.
כעת- הכללית מסרבת לממן למטופל את האשפוז והניתוח, בטענה כי פנה לרפואה בבית חולים איכילוב בניגוד לאישור הקופה.
על מי האחריות במקרה זה? מה על המטופל לעשות כרגע?
מטופל הופנה ע"י קרדיולוג של קופ"ח כללית לביצוע צנתור בגין חשד לאיסכמיה לבבית. בפגישה עם הקרדיולוג, נאמר למטופל כי תורים לצנתור בבית חולים של הקופה מתואמים בדרך כלל לשבועיים קדימה.
בינתיים, ועוד לפני שיצרו עם המטופל קשר כדי לתאם תור לצנתור, המטופל פנה לחוות דעת נוספת- קרדיולוגית פרטית, שלא עובדת עם כללית. גם הקרדיולוגית המליצה על ביצוע צנתור, והמליצה להגיע כעבור יומיים לבית חולים שבו היא עובדת (איכילוב) ושם היא תבצע את הצנתור. לאחר שנקבע לו תור לביצוע הצנתור באיכילוב עי הקרדיולוגית, התקשרה מזכירה מכללית כדי לתאם תור לצנתור בבית החולים של הקופה, והמטופל אמר לה שאין צורך כי כבר יש לו תור בבית חולים איכילוב לעוד יומיים.
בבוקר הצנתור המטופל קיבל הנחייה מצוות המטפל להגיע למיון, לספר כי יש לו כאבים בחזה, לפתוח תיק ואז להגיע ליחידת צנתורים. עם זאת, הצנתור לא צלח, ונמסר לו כי עליו לעבור ניתוח מעקפים ללא דיחוי- הרופאים לא היו מוכנים לשחרר את המטופל מאשפוז מפאת הדחיפות, והניתוח אכן בוצע בהצלחה יום למחרת הצנתור. מהלך לאחר הניתוח היה תקין והמטופל שוחרר כעבור מס' ימים כמקובל.
כעת- הכללית מסרבת לממן למטופל את האשפוז והניתוח, בטענה כי פנה לרפואה בבית חולים איכילוב בניגוד לאישור הקופה.
על מי האחריות במקרה זה? מה על המטופל לעשות כרגע?
כיצד על המטופל לפעול בעקבות סירוב כללית לממן את האשפוז והניתוח?
עו"ד איתמר קורן
מנהל
20/09/25
שלום רב, בגדול, במקרה של טיפול רפואי דחוף שהתגלה במהלך הליך רפואי, קופת החולים מחויבת לשאת בעלויות הטיפול, גם אם הטיפול הראשוני בוצע ללא אישורה. עם זאת, ההתנהלות הראשונית בפנייה לבית חולים ללא אישור הקופה והנחיית הצוות הרפואי להציג מצג שווא במיון מעוררת קשיים משפטיים. מומלץ להגיש ערעור מסודר לקופת החולים תוך הדגשת הדחיפות הרפואית שהתגלתה ולצרף מסמכים הרפואיים המעידים על הדחיפות הרפואית. במקרה של דחיית הערעור, מומלץ לפנות לנציב קבילות הציבור ולייעוץ משפטי מקצועי. בהצלחה!
עו"ד איתמר קורן
מנהל פורום דיני נזיקין
האמור לעיל לא בא במקום ייעוץ משפטי ולא מהווה לו תחליף. ההסתמכות על המידע באחריות המשתמש בלבד!
קבלו עכשיו ייעוץ משפטי אישי
