האם סייג רפואי למבוטח מתחת לגיל 65 מתבטל לאחר שנה בפוליסת ביטוח בריאות קבוצתית?

|

ביטוח בריאות קולקטיבי

רונן 29/07/22
שלום מצרף סעיף בנוגע להצהרת בריאות מפוליסת ביטוח בריאות קבוצתית שאינו מובן לי - האם למבוטח מתחת לגיל 65 כל סייג רפואי שמופיע בהצהרת הבריאות מתבטל לאחר שנה כפי שכתוב בסעיף 4.2.3? אני שואל כי נראה שסעיף 4.2.4 קצת סותר את זה ואשמח להסבר.
4.2.3 תוקף סייג בשל מצב רפואי קודם:

סייג בשל מצב רפואי קודם, לעניין מבוטח שגילו במועד תחילת תקופת הביטוח הוא:
פחות מ-65 שנים - יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על שנה אחת מתחילת תקופת הביטוח.
65 שנים או יותר - יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על חצי שנה מתחילת תקופת הביטוח.
4.2.4 סייג של מצב רפואי מסויים למבוטח מסויים:

על אף האמור בסעיף 4.2.3 סייג לחבות המבטח או להיקף הכיסוי בשל מצב רפואי מסויים שפורט בדף פרטי הביטוח לגבי מבוטח מסויים, יהיה תקף לתקופה שצוינה בדף פרטי הביטוח לצד אותו מצב רפואי מסויים.
4.2.5 אי תחולת סייג בשל מצב רפואי קודם:
סייג בשל מצב רפואי קודם לא יהיה תקף אם המבוטח הודיע למבטח על מצב בריאותו הקודם, והמבטח לא סייג במפורש בדף פרטי הביטוח את המצב הרפואי המסויים הנזכר בהודעתה מבוטח.

תקנות לענין מצב רפואי קודם

עו"ד מיטל ירון מנהלת 03/08/22

צהריים טובים, 

הסעיף מבוסס על תקנות שהתקין המחוקק. אין סתירה בין תתי הסעיפים. 

סעיף 4.2.3 - הוא סייג כללי, שאיננו מתייחס למבוטח הספציפי ולמצבו, אלא הוא חלק מתנאיה הכלליים של הפוליסה, והוא תקף לכל מבוטח. 

על פי הסעיף - חברת ביטוח רשאית לסרב לשלם תגמולי ביטוח על רקע מצב רפואי קודם, בתוך שנה בלבד מיום הצטרפותו לביטוח של מבוטח שגילו עד 65. כאשר גיל המבוטח מעל 65 במועד הצטרפותו לביטוח, חברת ביטוח רשאית לסרב לשלם תגמולי ביטוח על רקע מצב רפואי קודם בתוך חצי שנה בלבד מיום הצטרפותו לביטוח.

סעיף 4.2.4 מתייחס לסייג בשל מצב רפואי מסויים למבוטח מסויים. הכוונה למקרה שבו המבוטח הצהיר בפני חברת הביטוח על מצבו הרפואי וחברת הביטוח סייגה את חבותה לגבי אותו מצב רפואי. במקרה כזה הסייג יהיה תקף לתקופה שצויינה בפוליסה (בדף פרטי הביטוח). 

במקרה שבו המבוטח הצהיר בפני חברת הביטוח על מצבו הרפואי בעבר אולם חברת הביטוח לא טרחה לציין זאת באופן מפורש בדף פרטי הביטוח, אז גם אם המקרה הביטוחי התרחש בשל אותו מצב רפואי, לא תוכל המבטחת להסתמך על הסייג.

לרשותך בכל שאלה נוספת. 


תודה על המשוב!
התשובה עזרה לך? (נשמח לפרגון!)

בית עובד 8, תל אביב

077-9975309

m@yaron.law

האמור לעיל לא בא במקום ייעוץ משפטי ולא מהווה לו תחליף. ההסתמכות על המידע באחריות המשתמש בלבד!

קבלו עכשיו ייעוץ משפטי אישי





    דילוג לתוכן