מהן ההשלכות של החלטות המוסד לביטוח לאומי על הליכים מול חברת הביטוח?

מועדים לשמחה,

מקרה מעניין:

1. הוכר א.כ.ע 100% זמני בנכות כללית שבינתיים חלפה אך נמצא בהכרה לייצוב של 100% א.כ.ע. יש לציין שהחל א.כ.ע כ- 9 חודשים לאחר אירוע בעבודה שבסוף התפטר כדין מפוטר. תחילה על נפשי בלבד (אי כושר נקבע לאחר שהפסיק להשתכר שכר המונע הגדרת נכה). כיום בהליכים להכרת יציבות נכות א.כ.ע (כיום ועדת עררים קבעה 100% נכות רפואית יציבה כבר מעל שנה אף א.כ.ע כבר טרם - לאחר שהפסיק לעבוד - בגלל שהוספו תחלואות נוספות גדלה הנכות הרפואית עד לכדי 100% יציב וגם שוב עבר ועדה ראשונה למיצוי מלוא הנכויות שלא נבחנו קודם לכן בוועדת הערר או נקבעו זמנית (הנפשי בזמנו נקבע זמני) ובמקביל גם הוגש ערר על קביעת ועדת ערר שקבעה אומנם 100% רפואי יציב אך לא בחנה שרמ על אף הסכמת התובע ממזמן לכך בטופס תביעת נ"כ) לציין שתביעה לנפגעי עבודה שהוגשה בסמוך לתביעת נ"כ - התעלמות מצד המל"ל.

2. מתברר שבוטח בביטוח פניסוני מטעם העבודה. כולל א.כ.ע וכולל ריסק זמני של שנתיים לאחר תום העבודה. ועדה ללא נוכחות בחנה (רופא תעסוקתי) המקרה ודחתה בגין טענה על מחלה קודם לנכות נפשית ואי צבירת 60 חודשים של הביטוח אך חוות דעת פסיכיאטרית ששולמה מטעם המדינה סותרת מצב קודם וקובעת שאין אבחנה פסיכיאטרית כזו שממנה שוחרר מהצבא ומכאן שוחרר על אי התאמה.

3. אמור לעבור ממש בקרוב ועדת ערר מטעם חברת הביטוח.



השאלות:

א. לאור שינויים במהלך השנים בתקנון חברת הביטוח מה גירסת התקנון התקף? מועד ההצטרפות לביטוח? מועד האירוע? מועד התביעה? מועד הועדה? מועד הערר? מועד ועדת הערר? אחר? בהנחה שלא כתוב בהסכם דבר ו/או אף אם כתוב? האם הכלל של "טובת המבוטח" הוא הקובע כך שפרשנות המטיבה ביותר מכלל הגרסאות התקפות למבוטח היא שתקבע?

ב. במידה וטרם הגיעו חוות הדעת אותן עבר במל"ל בחודש האחרון וטרם נקבעה יציבות א.כ.ע במל"ל האם כדאי לדחות בינתיים את וועדת הערר מול חברת הביטוח או שדווקא לעבור את הוועדה ובאם לא תקבל מצבו כ-א.כ.ע מוחלט ויציב להשתמש בחוות הדעת של הביטוח הלאומי שבדקו שבועות מספר בלבד את התובע לפני בדיקתם כדי לצאת בהליך משפטי?

ג. מה משקל א.כ.ע שנקבע במל"ל בנכות כללית עבור חברות הביטוח בכל הנוגע לפנסיה וא.כ.ע ואותה שאלה לגבי בתי המשפט - מה המשקל של החלטות המל"ל בנ"כ עבור בתי המשפט כנגד חברות הביטוח



רב תודות.