איך ניתן להתמודד עם דחיית תביעת סיעוד של חברת הביטוח כלל?

אני
פונה בשם סבתי וכמיופה כוחה.

ביום
28/1/2012 סבתי נפלה בביתה ונחבלה בראש, רגליים וגב.

לאחר
שהובהלה על ידי ניידת שח"ל למיון בית החולים "אסף הרופא", הופנתה
משם, באותו היום, לאישפוז במרכז הרפואי גריאטרי "שמואל הרופא" תוך שהיא
התחילה בהליך שיקומי.

היא
סיעודית, לא יכולה לשרת את עצמה, זקוקה לסיוע בלבוש וברחצה, מתקשה עדיין במעברים,
לא יכולה לקום לבד, נטייה לאי שיווי משקל ונפילות חוזרות, מתהלכת בקושי על ידי
הליכון שהבאנו לה מיד שרה.

 

ביום
23/2/2012 הועברה אל "פאלאס מדיקל" להמשך השגחה בתהליך החלמה תוך שהיא
ממשיכה טיפול פיזיוטראפי. שוחחרה לביתה ביום 2/3/2012 כשהיא עם מטפלת זרה צמודה 24
שעות.

 

מדובר
באישה ערירית, בת 87, ניצולת שואה, גרה בגפה כאלמנה, אם שכולה לביתה היחידה (מוכרת
ומטופלת במשרד הביטחון – אגף משפחות והנצחה).

 

ביום
23/2/2012 הגשתי תביעה בביטוח סיעודי כנגד חברת
הביטוח "כלל" המייצגת את מכבי שירותי בריאות (מכבי סיעודי) ששם היא
מבוטחת מיום 1/7/2008.

במסגרת
התביעה היינו אמורים לקבל מהם פיצוי חודשי קבוע בסך של כ-3,500 ₪ מדי חודש, שעות
סיעוד לטובת העסקת המטפלת הזרה על ידי חברת הסיעוד, החזר כספי בגין הוצאות ההחלמה
במתקן "פאלאס מדיקל".

ביום
7/3/2012 חברת "כלל" שלחה לסבתי אחות מטעם חברה חיצונית שהם עובדים איתה
בכדי לבצע דו"ח תפקודים. בעת ביצוע הבדיקה, סבתי הייתה לבדה בחדר יחד עם
האחות שבדקה אותה ולכן אינני יודע מה נאמר שם.

ביום
28/2/2012 שלחה "כלל" דרישה לקבלת מסמכים נוספים לטובת התביעה. השבתי
להם את המסמכים שהם דרשו ביום 11/3/2012.

היום,
ה-18/3/2012, קיבלתי תשובה מ"כלל" כי הם דחו את התביעה בשל טענתם כי
בדו"ח התפקודים שהוגש על ידי האחות, כאמור, אין קביעה כי סבתי הינה סיעודית
(סיעודית משמע ביצוע 3 פעולות מתוך 6 פעולות שהם תיארו בפניי) ולפיכך היא לא תהא
זכאית לכל פיצוי/החזר כספי כאמור.

 

הן
בדו"חות הרפואיים והן מכתבי ההמלצה של העו"סיות מראות במפורש כי סבתי
הינה סיעודית וכי חלה החמרה רפואית משמעותית מאז קרות נפילתה.

ברצוני
לדעת מה ההליך או ההליכים הטובים ביותר לעשות בשלב זה והמשמעויות של כל אחד מהם?1) פגישה עם נציג חברת הביטוח בניסיון הידברות "הגיוני" בתקווה לשנות את החלטתם.2) הגשת מכתב לועדת ערר של חברת הביטוח. האם המשמעות היא "פתיחת חזית" לטענות נוספות מצידם?3) הגשת תביעה משפטית כנגד חברת הביטוח.