מהו חישוב השתתפות המבטח בביטוח בריאות לפי פוליסת פניקס?
חישוב של השתתפות המבטח
אילן
02/10/11
שלום רב,
לי ולאשיתי יש ביטוח בריאות דרך עבודה שלי. חברת ביטוח פניקס וסוכן ביטוח מבטח סימון. בנוסף יש לנו ביטוח מושלם פלטינום דרך כללית.
לפני כחודש תבעתי את הביטוח פניקס כדי לקבל תשלומים על כל הבדיקות הריון שאישתי ביצע. זה נעשה אחרי שכבר קיבלתי את כל הכסף מכללית ושלחו לי את כל האישורים הנדרשים. לפני זמן מה פניקס זיכו את חשבון שלי בסוכם מסויים, אך הסכום שזיכו אותי היה מופחת מהסכום שתבעתי.
בפוליסה של ביטוח רפואי של פניקס רשום בסעיף של בדיקות הריון:
"השתתפות המבטח הינה בשיעור 50% מההוצאות הממשיות אשר הוצאו בפועל".
לפי זה אני מבין שהם מזכים אותי חצי ממה ששילמתי בפועל אחרי הזיכוי של כללית. אז החישוב שלי היה כמה שילמתי על הבדיקות פחות מה שכללית זיכו אותי וזה לחלק 2.
לדוגמא:
שילמתי 200
קיבלתי מכללית 50
אז החישוב:
200-50 = 150 => 150/2 = 75
אך שהתקשרתי לסוכן ביטוח מתברר שהם לא עושים ככה את חישוב, הם מחשבים חצי ממה שילמתי ועל סכום הזה הם מורידים משכללית זיכו אותי.
לפי אותה דוגמא:
200/2=100 => 100-50 =50
בסך הכל ההבדל היה של 800-1000 ש"ח
האם החישוב שלהם זה המקובל בביטוחי בריאות או הם מטעים אותי?
תודה מראש
לי ולאשיתי יש ביטוח בריאות דרך עבודה שלי. חברת ביטוח פניקס וסוכן ביטוח מבטח סימון. בנוסף יש לנו ביטוח מושלם פלטינום דרך כללית.
לפני כחודש תבעתי את הביטוח פניקס כדי לקבל תשלומים על כל הבדיקות הריון שאישתי ביצע. זה נעשה אחרי שכבר קיבלתי את כל הכסף מכללית ושלחו לי את כל האישורים הנדרשים. לפני זמן מה פניקס זיכו את חשבון שלי בסוכם מסויים, אך הסכום שזיכו אותי היה מופחת מהסכום שתבעתי.
בפוליסה של ביטוח רפואי של פניקס רשום בסעיף של בדיקות הריון:
"השתתפות המבטח הינה בשיעור 50% מההוצאות הממשיות אשר הוצאו בפועל".
לפי זה אני מבין שהם מזכים אותי חצי ממה ששילמתי בפועל אחרי הזיכוי של כללית. אז החישוב שלי היה כמה שילמתי על הבדיקות פחות מה שכללית זיכו אותי וזה לחלק 2.
לדוגמא:
שילמתי 200
קיבלתי מכללית 50
אז החישוב:
200-50 = 150 => 150/2 = 75
אך שהתקשרתי לסוכן ביטוח מתברר שהם לא עושים ככה את חישוב, הם מחשבים חצי ממה שילמתי ועל סכום הזה הם מורידים משכללית זיכו אותי.
לפי אותה דוגמא:
200/2=100 => 100-50 =50
בסך הכל ההבדל היה של 800-1000 ש"ח
האם החישוב שלהם זה המקובל בביטוחי בריאות או הם מטעים אותי?
תודה מראש
חישוב תגמולי ביטוח בריאות
עו"ד גיל קראוס
04/10/11
צהריים טובים,
על פניו, החישוב אותו מציג הסוכן נראה כנכון.
יחד עם זאת, יש לעיין היטב בהוראות הפוליסה בכדי לתת לך תשובה סופית.
על פניו, החישוב אותו מציג הסוכן נראה כנכון.
יחד עם זאת, יש לעיין היטב בהוראות הפוליסה בכדי לתת לך תשובה סופית.
קבלו עכשיו ייעוץ משפטי אישי