האם הראל ביטוח דחתה את בקשת ההחזר על ייעוץ רפואי במהלך ההריון?
על הראל ביטוח- מתחמקת מתשלום?
מנשה
10/06/10
שלום רב,ביטוח הבריאות של אשתי כולל נספח מוכר ל'שירותים אמבולטוריים' שבמסגרתו אנו זכאים להתייעצויות עם רופא מומחה.במהלך ההריון של אשתי היא התייעצה עם רופא מומחה כחלק ממעקב ההריון. בבואה לבקש החזר עבור ההתייעצות היא נדחתה- ונאמר לי כי הפוליסה מכסה רק "ייעוץ רפואי עקב בעיה רפואית פעילה''.האם תשובתם לגיטימית? או לא?מה לדעתכם עלי לעשות?בתודה!מנשה
היקף כיסוי ביטוחי-רפואי למבוטחת המתייעצת עם מומחה במהלך ההריון
עו"ד יקי רנד
מנהל
13/06/10
ראשית כל, יש לבדוק האם אכן נספח הפוליסה הנוגע ל- "שירותים אמבולטוריים" כולל תנאי מקדים של בעיה רפואית פעילה טרם קבלת ייעוץ מומחה.
במידה ואכן קיים תנאי כזה, אזי, יש לבחון האם פנייתכם למומחה לשם ייעוץ, נבעה מבעיה כלשהי או שמא מדובר בייעוץ גרידא ללא כל רקע בעייתי.
למונח "בעיה רפואית פעילה" יכולה להיות פרשנות מרחיבה ומצמצמת. מרחיבה, משמע כל בעיה רפואית שמתעוררת אצל המבוטח מקנה כיסוי ביטוחי, גם אם לאחר ייעוץ המומחה מתברר בדיעבד כי לא מדובר בבעיה.
פרשנות מצמצמת, משמע, רק אם מדובר בהפרעה בריאותית מוכחת, אשר הצדיקה ייעוץ מומחה, רק אז תקבלו החזר.
לטעמי, יש לבחור בפרשנות המרחיבה.
מעבר לכך, בצעו בדיקה האם אין החזר של קופ"ח מכוח שירותי הבריאות המשלימים ( במידה ויש לכם).
במידה ואכן קיים תנאי כזה, אזי, יש לבחון האם פנייתכם למומחה לשם ייעוץ, נבעה מבעיה כלשהי או שמא מדובר בייעוץ גרידא ללא כל רקע בעייתי.
למונח "בעיה רפואית פעילה" יכולה להיות פרשנות מרחיבה ומצמצמת. מרחיבה, משמע כל בעיה רפואית שמתעוררת אצל המבוטח מקנה כיסוי ביטוחי, גם אם לאחר ייעוץ המומחה מתברר בדיעבד כי לא מדובר בבעיה.
פרשנות מצמצמת, משמע, רק אם מדובר בהפרעה בריאותית מוכחת, אשר הצדיקה ייעוץ מומחה, רק אז תקבלו החזר.
לטעמי, יש לבחור בפרשנות המרחיבה.
מעבר לכך, בצעו בדיקה האם אין החזר של קופ"ח מכוח שירותי הבריאות המשלימים ( במידה ויש לכם).
האמור לעיל לא בא במקום ייעוץ משפטי ולא מהווה לו תחליף. ההסתמכות על המידע באחריות המשתמש בלבד!
קבלו עכשיו ייעוץ משפטי אישי
קבלו עכשיו ייעוץ משפטי אישי
שאלות נוספות שאולי יעניינו אותך
האם חברת הביטוח יכולה לייקר את הפרמיה בעקבות תאונה עצמית שלא באשמתי?
האם מותר לחברה לגבות תשלום לאחר ביטול הוראת קבע?
האם כדאי להימנע מהגשת חוות דעת כשיש טענות על חוסר מקצועיות?
מתי הכסף ייכנס לאחר קבלת התביעה נגד הביטוח רכב?
האם ניתן לבקש מינוי מומחה מטעם בית הדין אם הצדדים לא הגישו חוות דעת?