האם בני זכאי לפיצוי בעקבות שבירת שן בביטוח תלמידים?
פוליסת תאונות אישיות
אפרת
28/09/14
בני כבן שנתיים שבר בגן שן קדמית (חסר הקצה התחתון שלה).
בביקורת במרפאת שיניים נמסר לנו כי כרגע המצב נראה תקין ואין צורך בטיפולים אלא במעקב בלבד עד לנפילת השן.
הביטוח הוא בחב' כלל.
בסעיף הכיסוי נרשם כי "לגבי פגיעה בשיניים - במקרה של אובדן שן, ישולם תגמל בסכום המתאים ל- 1/4% נכות לשן הניתנת לשיקום, ותגמול ביטוח המתאים ל- 1/2% נכות לגבי שן שאיננה ניתנת לשיקום".
בסעיף התנאים לתשלום רשום: "נכות כהגדרתה בסעיף 74 לתקנות הנ"ל (לגבי פגיעה שניתנת לשיקום) תוגדר כנכות כהגדרתה שם אם לפחות נדרש על פי אמות מידה רפואיות מקובלות להרכיב כתר על השן הפגועה".
לצערי לא הבנתי את ההגדרות, ולכן שאלותיי הן:
1. האם בני זכאי לפיצוי?
2. מהי ההגדרה של "אבדן שן"?
האם השן השבורה נחשבת "אבדן שן"? (השן לא "אבדה" אלא "רק" נשברה, ומצבה כרגע טוב).
אם כן - האם בני זכאי לפיצוי ע"פ 1/4% נכות או 1/2% (האם השן נחשבת כ"ניתנת לשיקום" או שלא ?)
3. האם כדאי לתבוע כעת או להמתין לגיל 6 ונפילת השן, שעד אז תיתכן החמרה במצב ועלינו להיות במעקב קבוע?
בביקורת במרפאת שיניים נמסר לנו כי כרגע המצב נראה תקין ואין צורך בטיפולים אלא במעקב בלבד עד לנפילת השן.
הביטוח הוא בחב' כלל.
בסעיף הכיסוי נרשם כי "לגבי פגיעה בשיניים - במקרה של אובדן שן, ישולם תגמל בסכום המתאים ל- 1/4% נכות לשן הניתנת לשיקום, ותגמול ביטוח המתאים ל- 1/2% נכות לגבי שן שאיננה ניתנת לשיקום".
בסעיף התנאים לתשלום רשום: "נכות כהגדרתה בסעיף 74 לתקנות הנ"ל (לגבי פגיעה שניתנת לשיקום) תוגדר כנכות כהגדרתה שם אם לפחות נדרש על פי אמות מידה רפואיות מקובלות להרכיב כתר על השן הפגועה".
לצערי לא הבנתי את ההגדרות, ולכן שאלותיי הן:
1. האם בני זכאי לפיצוי?
2. מהי ההגדרה של "אבדן שן"?
האם השן השבורה נחשבת "אבדן שן"? (השן לא "אבדה" אלא "רק" נשברה, ומצבה כרגע טוב).
אם כן - האם בני זכאי לפיצוי ע"פ 1/4% נכות או 1/2% (האם השן נחשבת כ"ניתנת לשיקום" או שלא ?)
3. האם כדאי לתבוע כעת או להמתין לגיל 6 ונפילת השן, שעד אז תיתכן החמרה במצב ועלינו להיות במעקב קבוע?
שבירת שן בביטוח תלמידים
עו"ד יקי רנד
מנהל
30/09/14
לעניות דעתי, כאשר מדובר בשן חלב, אין מדובר בנכות, ולכן לא מגיע לבנך כל פיצוי, אלא אם כן השן הקבועה תיפגם כתוצאה משבירת השן הנוכחית (להערכתי לא). תוכלי להמתין עם תביעה עד לגדילת השן הקבועה, ולראות אם יש בעיה.
האמור לעיל לא בא במקום ייעוץ משפטי ולא מהווה לו תחליף. ההסתמכות על המידע באחריות המשתמש בלבד!
קבלו עכשיו ייעוץ משפטי אישי
