איך ניתן להגיש ערר לקופת חולים כללית על מימון טיפול רפואי בתל השומר?

|

ערר מול קופ"ח כללית בנוגע לבדיקה רפואית

מיקה 06/10/12
הנני חולה מזה שנים בבעיה רפואית שאובחנה ע"י רופאי הכללית רק לאחרונה. רופא מומחה של הכללית הפנה אותי עקב מצבי לבדיקה שתתבצע במסגרת ביה"ח. אני מבוטחת בכללית ופניתי עם הפניית הרופא לביה"ח תה"ש שם אושפזתי יממה ובוצעה הבדיקה הנדרשת. קיבלתי טיפול רפואי ונדרשתי ע"י ביה"ח לחזור ולבצע את אותה הבדיקה כעבור חודש ימים במטרה לבחון האם הטיפול מתאים לי.
הבדיקה החוזרת לא נעשתה במסגרת אשפוז ולכן נדרשתי להביא טופס 17 אך סורבתי ע"י הכללית. הפקידה אמרה לי שאוכל לבצע את הבדיקה רק בביה"ח קפלן שם אין בעיה לקבל טופס 17 ואילו אני (שטופלתי שנים בקפלן ובעייתי לא אובחנה על ידם והם מעולם לא מצאו לנכון לבצע לי את הבדיקה - סירבתי ופניתי לביצוע הבדיקה החוזרת בתה"ש על חשבוני). הגשתי ערר על ההחלטה שלא לתת לי טופס 17 ואז קיבלתי עם הזימון לערר את התייחסות הכללית שלפיה על סמך חוק בריאות ממלכתי רשאית הקופה להפנות אותי לטיפול רפואי לפי שיקול דעתה. נדמה לי שהם כתבו שהסתמכו על סעיפים 2(ד) + 23(ב) של החוק - הם פשוט צרפו לתשובתם רק את הסעיפים הרלוונטיים מהחוק.
שאלתי היא מה עלי לטעון בערר ואיך אוכל לגרום לקופ"ח כללית לאשר לי את מימון הטיפול שבוצע + המשך הטיפול הנדרש במסגרת ביה"ח תה"ש?
מצטערת על חוצפתי, אבל אשמח לתשובה דחופה היות והערר קבוע ליום ה שאחרי החג.
תודה

ערר מול קופת החולים

עו"ד גיל קראוס 09/10/12
שלום רב,

יש להביא בפני הקופה את הסיבה לכך שפנית לבית חולים אחר - לאחר שלא אובחנה בעייתך.
כמו-כן, יש להסביר את העובדה שמדובר בטיפול רפואי נחוץ, כי התחלת בתהליך בתל השומר וכי לאור הנסיבות אין טעם כי תפני לבית חולים קפלן.


בכבוד רב,
גיל קראוס, עו"ד
מנהל פורום ביטוח
תודה על המשוב!
התשובה עזרה לך? (נשמח לפרגון!)
קבלו עכשיו ייעוץ משפטי אישי





    דילוג לתוכן