האם מום מולד שנתגלה בגיל שלוש נחשב כהחרגה בפוליסת ביטוח סיעודי?

בס"ד



לאחרונה דחתה חברת ביטוח תשלום גמלת ביטוח סיעודי, דחייתם הייתה על סמך סעיף החרגה שאומר במידה ומקרה הביטוח נוצר בשנתיים הראשונות של המבוטח.



בעניינו מדובר בילדה שנתגלה אצלה מום מולד (ללא כל ספק היא עומדת בקריטריונים של קבלת גמלת ביטוח)

האם מום מולד שנתגלה בגיל שלוש נחשב ככזה שנכנס לתוך גדר סעיף ההחרגה, או שהסעיף דורש בעצם שיהיה אירוע פיזי כלשהו שיגרום למום.



אגב יאמר כי בסעיף ההחרגה השני בפוליסה מציין שככל שמדובר במום שנוצר בשנתיים הראשונות של המבוטח אזי לא יהיה זכאי המבוטח לגמלה ובתנאי שאין מסמך רפואי רשמי שמעיד על כך שגילו את המצב הסיעודי בשנתיים הראשונות (אצלנו לא היה מסמך כלשהו עד בערך גיל שנתיים וחצי כי לא היו סימנים כלשהם).



בעצם, למה נועד סעיף ההחרגה הראשון לאור ניסוחו של סעיף ההחרגה השני?



טענה נוספת של חברת הביטוח הוא שהמבוטח מקבל דמי ביטוח לאומי בגין המום המולד, כאשר הוגשה בקשה לביטוח לאומי טרם רכישת הפוליסה, האם יש כאן מקום לטענה כזאת שחב' הביטוח תשלול גמלה עקב קבלת ביטוח לאומי.



מדובר בביטוח סיעודי שנרכש דרך חברת קופת החולים בחב' ביטוח ידועה.



תודה על העזרה.



ישי