כיצד קופת החולים מממנת ניתוחים?
החזר ניתוח מקופת חולים
רונית
04/09/16
טרם הרפורמה בקופת חולים, מכבי אישרה לבעלי מכבי מגן זהב סבסוד/החזר בגין ביצוע ניתוח מטעם רפואי באופן פרטי.
במקרה שלי הקופה אישרה כי הכללים שיחולו עליי הם הכללים שהיו קבועים טרם הרפורמה. כך שאני זכאית לסבסוד הקופה.
אלא שהקופה מנסה לרמות אותי ולטעון שלפי הכללים טרם הרפורמה אני זכאית לסכום זעום בגין עלות שכר מנתח, לפי סכום הקופה יוצא שאני אממן יותר מחצי מעלות שכר מנתח.
לאור הנתונים שלעיל,
1. מה ניתן לטעון למול הקופה בעניין על מנת שתממן שכר מנתח ראלי? איזה ראיות כתובות ניתן לדרוש שהקופה תמציא על מנת להוכיח את ההחזרים שהיו קבועים בקופה טרם הרפורמה?
2. מה ניתן לעשות ואיך ניתן לדעת או להוכיח את העלויות ההחזר של הקופה לגבי שכר מנתח טרם הרפורמה??
תודה רבה
במקרה שלי הקופה אישרה כי הכללים שיחולו עליי הם הכללים שהיו קבועים טרם הרפורמה. כך שאני זכאית לסבסוד הקופה.
אלא שהקופה מנסה לרמות אותי ולטעון שלפי הכללים טרם הרפורמה אני זכאית לסכום זעום בגין עלות שכר מנתח, לפי סכום הקופה יוצא שאני אממן יותר מחצי מעלות שכר מנתח.
לאור הנתונים שלעיל,
1. מה ניתן לטעון למול הקופה בעניין על מנת שתממן שכר מנתח ראלי? איזה ראיות כתובות ניתן לדרוש שהקופה תמציא על מנת להוכיח את ההחזרים שהיו קבועים בקופה טרם הרפורמה?
2. מה ניתן לעשות ואיך ניתן לדעת או להוכיח את העלויות ההחזר של הקופה לגבי שכר מנתח טרם הרפורמה??
תודה רבה
כיצד קופת החולים מממנת ניתוחים?
עו"ד ארתור בלאייר
מנהל
06/09/16
רונית שלום,
כדי להבין אילו תנאים עומדים לרשותך במכבי במסגרת "מגן זהב" טרם הרפורמה יש ללמוד את התנאים שחלו באותה תקופה. הייתי מתחיל מעיון בתקנון השירות דאז. מצאתי תקנון באינטרנט - http://www.maccabi4u.co.il/SIP_STORAGE/files/3/7463.pdf
אך איני יודע לאיזו תקופה מתייחס תקנון זה. לבדיקתך.
תוכלי גם לדרוש בקופה את תקנון השירות כפי נוסחו לפני הרפורמה. אם יסרבו להציג, תצטרכי לנקוט כנגד הקופה הליכים משפטיים, ולו לשם קבלת המידע שדרוש לך כדי לבחון את מצבך ולשקול את צעדייך. בהצלחה.
בברכה,
ארתור בלאייר, עו"ד
מנהל פורום דיני ביטוח
המסגר54, ת"א
טל': 08-8598631; מייל: arthur@i-lawyer.co.il
האמור לעיל לא בא במקום ייעוץ משפטי ולא מהווה לו תחליף. ההסתמכות על המידע באחריות המשתמש בלבד!
קבלו עכשיו ייעוץ משפטי אישי
קבלו עכשיו ייעוץ משפטי אישי
שאלות נוספות שאולי יעניינו אותך
איך להוסיף קבלות לתצהיר עדות ראשית לפני דיון הוכחות?
מתי סירוב של חב' ביטוח לפצות מבוטח איננו כדין ומה עושים
האם ניתן לשמור על הרצף הביטוחי בעת הסדר ריסק בחודשים מסוימים?
מה ניתן לקבל מפוליסת ביטוח תלמידים ?
האם ביטול הביטוח המשלים עלול לפגוע ביעילות הביטוח הפרטי משלים שב"ן